Giấy ủy quyền khiếu nại

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——–o0o——–

…., ngày… tháng … năm….

GIẤY ỦY QUYỀN KHIẾU NẠI

Họ và tên người khiếu nại:………………………………………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………….

Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân ………….., ngày cấp… , nơi cấp:……

Họ và tên người được ủy quyền khiếu nại…………………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………….;

Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân……,ngày cấp ………nơi cấp:……….

Nội dung ủy quyền khiếu nại: (1)…………………………………………………………………….

(Trong quá trình thực hiện việc khiếu nại, người được ủy quyền có trách nhiệm thực hiện đúng nội dung ủy quyền).

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN,
TỔ CHỨC CÓ THẨM QUYỀN(2)
(Chức danh, chữ ký, dấu)

Họ và tên

Ghi chú:

(1) Ủy quyền toàn bộ hay ủy quyền một số nội dung khiếu nại (trường hợp ủy quyền một số nội dung thì phải ghi rõ nội dung ủy quyền khiếu nại).

(2) Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc cơ quan công chứng.